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创建时间：2024-08-05 14:24
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监管要闻 | 反保险欺诈在行动之江苏篇——打击保险欺诈 交管、医保、数据等部门齐参与

“e路通”交通事故线上线下一体化处理新机制
为有效解决交通事故处理速度慢、流程复杂、矛盾突出等问题，无锡交管部门牵头整合汇聚公安、保险、医疗“数据流”“业务流”，研发“e路通”平台，成立服务中心，设立接警、定责、理赔、警情调度、远程调解等专业席位，实现接警定责、保险理赔、车损维修、人伤救治全链条业务“一站式”线上办理。目前，“e路通”日均视频处理交通事故占同时段轻微交通事故总量的75%，实现1分钟视频连线、3分钟快撤现场、5分钟事故认定，全链条事故处理时间缩短90%以上。
无锡金融监管分局指导9家财险公司理赔系统接入“e路通”，为全市96%以上的车险客户提供一键公安报警和保险报案“双报”服务、维修直赔和无忧取车服务，5分钟接通客户率达98.2%，同比提升9.9个百分点。
财险公司依托“e路通”自动采集事故现场证据和周边视频监控功能，第一时间固定车辆损失证据，有效防范后期扩大车辆损失、过度维修等骗保风险，并通过“e路通”的开放查询、比对权限等功能，对事故车辆、实际驾驶员、保险等信息进行图侦研判、人脸比对和大数据分析，筛选出险频次异常的车辆及驾驶人。截至目前，全辖借助“e路通”平台处置保险欺诈案件286件，减损633万元。
下一步，无锡金融监管分局将指导行业协会进一步规范理赔服务标准、定损标准、赔偿项目及金额标准，并推动财险公司积极开展风险减量服务，以“e路通”平台数据为抓手，搭建风险减量模型，及时向交管部门提供专业建议，推动路段路况整改和道交安全设施优化，有效降低交通事故发生率。
“一键式”快速理赔探索商业医疗保险反欺诈新模式
由于电子发票能重复打印，而保险公司之间理赔信息不共享，个别消费者用同一张发票在不同保险公司之间重复理赔，行业利益受损。针对此问题，苏州金融监管分局联合苏州市医疗保障局、苏州市数据局等部门，在全国率先探索建立商业医疗保险“一键式”快速理赔体系（以下简称“快速理赔体系”），探索医疗保险反欺诈新思路和新模式。
保险公司对于小额医疗保险案件，往往只进行资料完整性的简单审查，因此，对费用明细清单、医保结算单、发票、病历等理赔材料的真实性依赖程度较高。而商业医疗保险和社会医疗保险分属不同管理体系，信息系统关联与数据交互机制尚未建立，保险公司无法直接使用电子化的医疗结算数据开展理赔，导致个别消费者利用虚假材料进行医疗保险理赔，或者一案多赔的情况时有发生。苏州金融监管分局从打破医保和商保不同行业之间数据壁垒入手，源头破解医疗保险反欺诈存在的缺少数据支撑的困难，在与医保局、保险机构等单位进行反复论证、多次沟通、多轮协同推进的基础上，探索建立快速理赔体系，基本实现保险行业共享和直接使用医疗结算信息等权威数据，从根源上避免虚假材料理赔或一案多赔的问题，如医保结算信息和电子病历信息可杜绝虚假理赔，有效提高了保险公司反欺诈水平。
原有的理赔模式中，各保险公司单独处理各自公司的理赔案件，信息在单个公司内闭环运行。快速理赔体系将逐步实现保险公司理赔信息的共享和开发利用，打破各保险公司理赔信息不共享不联通导致的信息孤岛，反保险欺诈从原来的各公司单兵作战“各自守”，升级变为行业协同“统一防”，最大程度预防和惩处医疗保险欺诈行为。
快速理赔体系建成以来，已完成10家主要保险公司对接上线，涵盖近400款商业健康保险产品，累计为2.7万余人次快速理赔，同时也为苏州医疗保险反欺诈工作积累了一定的经验。
来源：中国银行保险报
 

 

 

 

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